Žádost o vydání voličského průkazu

 Žadatel____________________________________________________________________
	
		jméno:					příjmení: 				titul:
	
_____________________________________________________________________
		datum narození:			místo trvalého pobytu:

_____________________________________________________________________

Předmět žádosti

Žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Evropského parlamentu konaných ve dnech 23. a 24. května 2014. 

Převzetí

Voličský průkaz:
•	převezmu osobně			..........................
•	převezme osoba s plnou mocí	..........................
•	zašlete na adresu			..........................				
(označte slůvkem "ano")
	
	adresa pro doručení:

	ulice, číslo......................................................	obec.......................................	

PSČ..................

Podpis žadatele:........................................		           V Příboře dne ........................

Totožnost žadatele ověřil:			podpis:				datum:

Osobně převzal:				podpis:				datum:

Převzal dle plné moci:			podpis:				datum:

Číslo vydaného voličského průkazu:_______________________________________________